尊敬的献血者：
　　您好！感谢您参加无偿献血。为了您本人的健康和受血者的安全，在献血前请认真阅读以下内容。 如有任何疑问，请向医务人员咨询。谢谢您的理解与支持。
今天/现时
1.你是否觉得身体健康状况不适宜献血？
2.你是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？
3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔
）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、
棚架工作）？ 
在过去七日内
4.是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？
5.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？
6.是否有发热、头痛或腹泻？是否患有感冒、急性胃肠炎？
在过去四周内
7.是否曾接触传染病患者，如水痘、麻疹、肺结核等？
8.是否曾接受减毒活疫苗注射，如伤寒疫苗、风疹活疫苗、水痘疫
苗、狂犬病疫苗？
9.是否曾有不明原因的腹泻？
在过去一年内 
10.是否曾接受纹身、穿耳、针灸等？
11.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？
12.是否曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？
13.是否曾接受外科手术或输血治疗？
健康问题 
14.是否曾使用其他姓名登记献血？
15.是否被告知永久不能献血？
16.是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？
17.是否对某些药物产生严重过敏反应？
是否曾患有以下严重疾病 
18.循环系统疾病，如心脏病、高血压病等。
19.呼吸系统疾病，如哮喘、慢性支气管炎等。
20.消化系统疾病，如反复发作的胃及十二指肠溃疡等。
21.血液系统疾病，如贫血、白血病等。
22.泌尿系统疾病，如急慢性肾炎、慢性尿路感染等。
23.内分泌系统疾病，如糖尿病、甲亢等。
24.免疫系统疾病，如红斑狼疮、风湿性关节炎等。
25.神经系统疾病，如癫痫、脑出血等。
26.精神系统疾病，如抑郁症、躁狂症等。
27.慢性皮肤病，如广泛性湿疹、全身性牛皮癣等。
28.严重寄生虫病，如血吸虫病、丝虫病等。
29.各种恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤患者。
30.各种结核病患者，如肺结核、骨结核等。
31.职业病患者，如放射性疾病、尘肺、矽肺等。
32.接受过胃、肾、脾、肺等重要器官切除者。
33.异体组织器官移植受者，如脏器、角膜、骨髓等。
34.其他严重疾病。
是否曾患有传染病或性病 
35.是否是病毒性肝炎患者或感染者，如乙肝、丙肝？
36.本人或性伴侣是否患有淋病、尖锐湿疣、梅毒、艾滋病等？
37.三年内是否患有疟疾，一年内是否前往疟疾流行区？
38.你是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、疟疾等）居住或工作过？
生活习惯
39.本人或性伴侣是否曾滥服药物或注射毒品？
40.是否同时期有多个性伙伴？
41.是否发生过男男性行为？
42.是否曾接受或给予金钱与他人发生性行为？
43.其他您认为不适宜献血的情况。
女性献血者
44.是否处于月经期及前后三天？
45.是否怀孕，或在过去一年内分娩或六个月内流产？
旅行情况
46.是否曾在传染病疫区（如：鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾、疯牛
病等）居住或工作过？